접수서류 목록 및 동의서

제출자 :                연락처 :

※아래 제출서류 목록에 O표기하세요.

※양면인쇄, 스테이플러 사용은 자제해주시기 바랍니다.

구 분	구비서류	제출서류	비 고
공통서류	접수서류 목록 및 개인정보 수집·이용 제 3자 동의서
	평생교육사 자격증 발급 신청서 이수과목 및 경력양식 *배움 홈페이지 온라인 접수 후 출력!
	최종학력증명서
	평생교육사 과목 최종성적증명서 *성적 100점 단위 표기
	평생교육 현장실습 평가서
	기본증명서(일반) *개명사실 확인이 필요한 경우 기본증명서(상세)로 제출
구법 대상자 추가 서류	동일유사과목 확인서 및 강의계획서
	경력증명서 *경력으로 인한 실습면제자의 경우에 한하여 제출

★공통 서류는 반드시 본인 날인 또는 서명하여 제출하세요. 미필 시 접수 취소됩니다.

비고 (위 서류 외 추가하신 서류나 참고해줬으면 하는 부분이 있으면 작성해주세요)

자격증 접수 공지사항을 숙지하여 상기와 같은 서류를 제출하며, 평생교육사 자격증 발급 신청 시

신청서 작성 오류 및 서류 미비로 인한 자격증 발급 거부는 배움사이버평생교육원에서 책임지지

않으며, 추후 배움사이버평생교육원 및 국가평생교육진흥원에서 요구하는 자격증 발급 확인에

필요한 추가 서류, 작성내용 보완 및 수정 서류에 대하여 적극 협조합니다. 협조되지 않을 시

자격증 접수를 취소할 수 있음을 숙지하고 이에 동의합니다.

동의자 성명 :                     (서명)

평생교육사 자격증 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 동의서

배움사이버평생교육원에서는 평생교육사 자격증 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 내역]

수집‧이용하는 대상	수집 항목	목적	보유기간
평생교육사 자격증 신청서류	성명, 주민등록번호	본인실명확인	자격증 교부 시 까지
	주소, 전화번호	자격증 교부
	최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 이수기간)	자격취득 요건 확인
평생교육사 자격관리 홈페이지	성명, 생년월일	본인실명확인 및 자격증 교부	준영구 보존
	주소, 전화번호	자격증 교부
	최종학력(학교명, 입학 및 졸업시기) 이수기관명	자격취득 요건 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

[개인정보의 제3자 제공 동의]

제공 받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
국가평생교육진흥원, 교육부	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 이수기간)	본인실명확인, 자격검정, 자격증 교부	준영구 보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

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동의			미동의

[기타 고지사항]

개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집□이용합니다.

항 목	수집 목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	본인실명확인, 자격검정, 자격증 교부	준영구 보존	평생육법 시행령 제77조의3(고유식별정보의 처리)

20    년      월      일

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